.......................................................
                                (miejscowość, data)

Wójt Gminy Grajewo
ul. Komunalna 6
19 - 200 Grajewo

Wniosek o uwzględnienie w wykazie 
szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności na terenie gminy Grajewo

1.	Dane osoby wymagającej wsparcia:
.......................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, telefon kontaktowy)

2.	Wnoszę o uwzględnienie w szczególnych formach udzielania pomocy dla lokalnej społeczności objętych wykazem Wójta Gminy Grajewo następującej pomocy:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
................................................................................................
       (data, podpis osoby wymagającej wsparcia lub jej opiekuna prawnego)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE. L nr 119 z 04.05.2016 r.) zwanym dalej rozporządzeniem Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Grajewie informuję, iż: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Grajewie, 19-200 Grajewo, Grajewo, ul. Komunalna 6, tel. 86 272 22 60, e-mail: gops@grajewo.com.
2.	Inspektorem ochrony danych w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Grajewie jest Jacek Szeszko, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Państwa danych osobowych za pomocą adresu mailowego: jszeszko@uggrajewo.pl.
3.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c - na podstawie ustawy z dnia 26.04.2007 r. 
o zarządzaniu kryzysowym i Zarządzenia Wójta Gminy Grajewo Nr 161/20 z dnia 30.03.2020 r. w sprawie określenia szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem 
i zwalczaniem COVID-19 na terenie gminy Grajewo w celu sporządzenia wykazu szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności na terenie gminy Grajewo związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
4.	W związku z przetwarzaniem podanych przez Panią/Pana danych osobowych w celu, o których mowa w pkt 3, mogą być one przekazywane:
a)	podmiotom uprawnionym z mocy prawa,
b)	organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
c)	podmiotom, które na podstawie umów powierzenia przetwarzają dane osobowe w celu świadczenia usług na rzecz Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Grajewie,
d)	Urzędowi Gminy Grajewo (w związku z zapewnieniem przez Urząd Gminy Grajewo wspólnej obsługi jednostkom organizacyjnym gminy Grajewo) i podmiotom, które na podstawie umów powierzenia przetwarzają dane osobowe 
w celu świadczenia usług na rzecz Urzędu Gminy Grajewo.
5.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 
6.	Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji sprawy oraz prawnie ustalony okres archiwizacji i do wygaśnięcia ewentualnych roszczeń.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści podanych danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy rozporządzenia lub inne przepisy prawa.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne i jest wymogiem ustawowym -  w tej sytuacji jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją ich niepodania będzie niedopełnienie obowiązku ustawowego lub pozostawienie wniosku/żądania bez rozpoznania. 
10.	Podane przez Panią/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. 
........................................................
         (data i czytelny podpis)